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Epidemia pelo vírus zika: alerta da APM à comunidade médica

A Associação Paulista de Medicina alerta a comunidade médica sobre a gravidade da infecção pelo vírus zika. A transmissão ocorre pelo vetor Aedes aegypti, mosquito que já se encontra presente em todo estado de São Paulo sendo responsável pelas recentes epidemias de dengue e chikungunya.

O quadro clínico da infecção pelo zika vírus é relativamente inespecífica, com certa semelhança com os sintomas e os sinais provocados pela infecção pelo vírus da dengue e da chikungunya (ver quadro abaixo). A transmissão perinatal está comprovada com consequências trágicas como as descritas pelos colegas de Pernambuco com os casos de microcefalia. Outras duas formas de transmissão podem ser possíveis: pelo sêmen ou por transfusão sanguínea, como alguns casos descritos no Taiti. Nesse país, descreveu-se associação tardia com casos da síndrome de Guillan-Barré.

Importante fato é que o primeiro surto do zika vírus foi em Camaçari, Bahia (amostras em março/14), com genótipo semelhante ao dos vírus isolados no Taiti, onde se iniciou epidemia em outubro de 2013. Essa informação é de extrema importância, porque o Brasil é o primeiro país populoso com grande extensão territorial atingido pelo zika vírus. Portanto, caberá aos médicos, cientistas e sanitaristas brasileiros, esforço desdobrado tanto na pesquisa como na ação preventiva dessa epidemia do zika vírus.

A redução expressiva de criadouros do Aedes aegypti é a ação mais importante a ser realizada e a comunidade médica deverá atuar de forma coordenada e ativa junto aos responsáveis por controle de vetores nas secretarias municipais e nas divisões da secretaria de estado da Saúde.

Ao mesmo tempo, recomenda-se que as orientações já existentes do Ministério da Saúde e da Secretaria de Estado da Saúde sejam divulgadas. No decorrer da semana iniciada em 07 de dezembro, estaremos enviando orientações específicas das sociedades paulistas de pediatria, infectologia, neurologia,  ginecologia e obstetrícia e patologia clínica sobre o tema. Artigos específicos sobre o zika poderão ser requisitados, assim como dúvidas, correções e sugestões no  e-mail cientifico@apm.org.br.

Quadro: Comparação de sintomas das arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti

Sintoma/sinal dengue chikungunya zika
febre ++++ +++ +++
mialgia/artralgia +++ ++++ ++
Edema extremidades 0 0 ++
“rash” maculopapular ++ ++ +++
dor retroorbital ++ + ++
conjuntivite 0 + +++
linfadenopatias ++ ++ +
hepatomegalia 0 +++ 0
leucopenia/trombocitopenia +++ +++ 0
hemorragia + 0 0

 

 

Responsabilidade: Paulo Andrade Lotufo, CRM 39863, Diretor Científico.

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Consulta a R$ 130,60

A Comissão Estadual de Negociação com os planos de saúde, composta pela Associação Paulista de Medicina, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Sindicato dos Médicos de São Paulo, com apoio da Academia de Medicina de São Paulo e sociedades de especialidades, se reuniu com mais três operadoras para apresentar as reivindicações da categoria para 2015 na última quarta-feira, 29 de abril.
 
No primeiro encontro, a Comissão se reuniu com a Amil, com participação do diretor adjunto de Defesa Profissional da APM, Marun David Cury, do Secretário de Relações Sindicais e Associativas do Simesp, Otelo Chino Jr., e dos representantes da operadora, Regina Duarte e Leandro Figueira. Além de Marun Cury e Otelo Chino Jr., participaram das outras duas reuniões Marcio Arantes e Egídio Rodrigues, representando a Gama; e Ocimar Pérsico Manha, da SulAmérica.
 
Durante os três encontros, foi apresentado o pleito dos médicos, definido em Assembleia no Simesp em 9 de março, o que inclui valor de consultas de R$ 130,60, considerando o IGP-M para a base de cálculo das perdas acumuladas nos últimos anos; e Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) como referencial mínimo para reajustes dos procedimentos.
 
A Comissão Estadual de Negociação com os planos de saúde continuará se reunindo com outras operadoras nos próximos dias e voltará a ter encontros com as empresas a partir do segundo semestre, prazo médio para a análise das reivindicações.

Cem anos atrasado

Cem anos atrasado

31 de março de 2014

*Adib D. Jatene – O Estado de S.Paulo
O surto de novas Faculdades de Medicina iniciado em 1996, quando havia 82, já ultrapassa 226, e com expectativa de se criarem mais de 40 escolas privadas, isso além do aumento das vagas em muitos cursos existentes em universidades federais. Também escolas vêm sendo criadas por Estados e, principalmente, por municípios, sem audiência do Ministério da Educação.

Estamos atingindo dimensão absolutamente inaceitável, comparável somente à situação que existia há pouco mais de cem anos nos Estados Unidos da América (EUA), que deflagrou um processo conhecido como Relatório Flexner, o qual reformou o ensino médico, reduzindo drasticamente o número de cursos e dando caráter científico à formação. Essa reforma permitiu que atualmente os EUA, com cerca de 300 milhões de habitantes, tenha pouco mais de 140 Faculdades de Medicina, não por acaso entre as melhores do mundo.

Na década de 1970 visitei uma nova escola em San Diego, na Califórnia. Levaram-me a conhecer a biblioteca. Tratava-se de um enorme prédio específico, onde, em suas estantes, se encontravam as coleções de todas as revistas científicas importantes, desde o número 1. Revistas europeias que remontavam aos séculos 17 e 18, e não faltava nenhum número. Perguntei como haviam conseguido e o professor que me acompanhava na visita respondeu apenas: “Money, doctor” (dinheiro, doutor). Ou seja, quando se dispuseram a abrir um novo curso, cuidaram dos mínimos detalhes. Por exemplo, o salão de Anatomia era amplo, com todas as peças dissecadas, e circundado por 40 pequenas salas com acesso direto ao salão, cada uma para dois alunos, que dispunham de todo o material para aprendizagem.

Muito longe das nossas escolas médicas improvisadas, sem nenhuma condição de oferecerem um curso – minimamente – razoável. Medicina deve ensinar a lidar com a vida humana e não pode ser profissão que admita pessoal pouco qualificado. No nosso país, entretanto, pretende-se oferecer à população profissionais com preparo muito limitado – em prova não eliminatória, mais de 60% não são aprovados, numa avaliação relativamente simples, ao final do curso, feita pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp).

Sabe-se que se o primeiro atendimento não for adequado, a terapêutica pode ser equivocada, agravando muitas vezes a situação dos pacientes. Não é por outra razão que nossas autoridades, quando acometidas por qualquer problema de saúde, buscam os profissionais mais qualificados e recebem o melhor tratamento que o avanço científico e tecnológico pode oferecer.

Não conheço ninguém da alta administração pública que procure, para se tratar, o ambulatório de uma escola sem a menor infraestrutura para funcionar e ensinar.

Médico ou é bem treinado e atualizado ou não deve existir. Essa profissão não coexiste com gente mal treinada.

Isso, contudo, não deve ser debitado ao aluno, o qual responde a exigências, e sim à escola, que não está, ela própria, preparada para cumprir as demandas e oferecer um curso que atenda à necessidade de aprendizado do estudante. Desde o corpo docente, que não pode ser improvisado, até instalações adequadas.

Existe enorme diferença, por exemplo, entre hospital assistencial e hospital de ensino. E nós estamos utilizando hospitais assistenciais para promover o ensino. Muitas entidades que não atuam nem têm tradição na área celebram convênios com hospitais assistenciais que não estão preparados para ensinar.

Já ouvi autoridade influente dizer: “Basta um médico assistencial ensinando o que sabe ao aluno”. Só que essa autoridade não se entrega aos cuidados desse médico, menos ainda ao aluno treinado por ele. Mas o grosso da população não consegue escolher.

Medicina não se faz com quantidade, mas com qualidade. Não é correto, por exemplo, aceitar quem obteve diploma de médico sem ter sido treinado em emergência, pelo fato de sua escola não dispor de pronto-socorro.

Agrava-se essa situação quando se agrega a esses fatos o crescimento e a urbanização acelerada da população. Apenas para comparação, a França em 1890 tinha 33 milhões de habitantes, enquanto àquela época o Brasil tinha menos de 10 milhões. Hoje a França tem 63 milhões, pouco menos que o dobro, enquanto nós atingimos 200 milhões, cerca de 20 vezes mais, quase 90% vivendo em cidades.

Esse grande salto ocorreu nos últimos 60 anos. Grandes massas de população fixaram-se, por algum motivo, em áreas onde os profissionais de que necessitam, entre eles o médico, não aceitam morar.

A Associação Brasileira de Educação Médica e muitos professores têm, há anos, se dedicado ao problema e proposto soluções que não são ouvidas por quem ocupa cargos de decisão. Preferem soluções simplistas para um problema complexo, o que só vai agravá-lo.

Ora, se a política é a arte de tornar possível o necessário, a solução para oferecer atendimento de qualidade não pode ser simplista, nem orientada por quem coloca outros interesses que não o de formar médicos realmente competentes. E, assim, criando hoje problemas difíceis de resolver para o futuro, acumulando grande número de escolas, formando mal, o que vai resultar numa geração despreparada, incapaz de solucionar o problema da assistência à saúde, pensando que a quantidade mal preparada possa vir a solucionar o problema em que estamos envolvidos, que é da maior seriedade.

Basta verificar que já temos o dobro do número de escolas médicas por milhão de habitantes em comparação com os principais países europeus.

*CARDIOLOGISTA, PROFESSOR EMÉRITO DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO (USP), DIRETOR-GERAL DO HOSPITAL DO CORAÇÃO (HCOR), FOI MINISTRO DA SAÚDE

Governo terá que bancar custo da nova Faculdade de Medicina

Um dos critérios para a seleção de São José pelo MEC é o município ter um hospital com potencial de escola para aulas práticas, o que representa um custo alto; APM lança alerta sobre a qualidade do ensino

Xandu Alves
São José dos Campos

A Prefeitura de São José dos Campos terá que arcar com parte dos custos do aprendizado de alunos da futura Faculdade de Medicina da cidade, caso o município seja escolhido pelo MEC (Ministério da Educação e Cultura) para sediar o curso.
Um dos critérios para a seleção, que será definida até 20 de dezembro, é o município ter um “hospital de ensino ou unidade hospitalar com potencial para hospital de ensino”.
É nesta unidade que alunos da Faculdade de Medicina, que será privada, terão aulas práticas no quinto e sexto ano do curso. Só depois é que eles terão que fazer residência.
Em São José dos Campos, que não conta com hospital-escola, a unidade que servirá de referência para os alunos da futura instituição será o Hospital Municipal, na região leste, administrado pela SPDM (Associação Paulista para o Desenvolvimento da Medicina).
Antes do quinto e sexto ano, segundo as regras do MEC para as novas faculdades, os alunos terão que passar por unidades básicas de saúde. São José conta com 40 delas.
Todos esses custos de aprendizagem nas unidades públicas ficarão a cargo da administração, e não da instituição de ensino que administrará a Faculdade de Medicina em São José dos Campos.
“Quem vai pagar essa conta? A cidade, o governo federal, as instituições? O custo de um leito de aprendizagem é mais alto do que um leito SUS (Sistema Único de Saúde)”, disse o médico Sérgio Ramos, presidente da Associação Paulista de Medicina em São José.

Leia a reportagem completa

Liberação do aborto até 12 semanas não é consenso entre médicos

A respeito do recente posicionamento do Conselho Federal de Medicina favorável à autonomia da mulher para decidir sobre a interrupção da gravidez até sua 12ª semana sem necessidade de autorização médica, é fundamental esclarecer que este não é, sobremaneira, o pensamento de todos os médicos brasileiros.

Em nossa visão, a medicina é uma ciência que cuida da vida e a respeita prioritariamente. Crianças em gestação de até 12 semanas são seres vivos. Portanto, aprovar a autonomia pura e simples da mãe sobre a interrupção da gravidez equivale a concordar com a eliminação de vidas sem maiores justificativas. Esta prática não condiz com os princípios da medicina, na opinião de parcela significativa dos médicos.

Sendo assim, consideramos precipitado o indicativo de uma entidade médica, da forma contundente como ocorreu, sobre um tema extremamente delicado e polêmico, que deve ser amplamente debatido pela sociedade como um todo. Os médicos, como qualquer outro segmento social, obviamente têm direito de expressar suas opiniões. No entanto, por não refletir a posição consensual dos profissionais de medicina, a manifestação do CFM pode confundir a opinião pública e, inclusive, prejudicar a imagem dos médicos perante a população. A atitude de desconsiderar a diversidade cultural no meio médico, assim como a multiplicidade argumentativa, fere, inclusive, o discurso da Bioética, plural e aprofundado, em torno do aborto.

Defendemos a interrupção da gravidez nos casos em que há indicação clínica, como anencefalia (malformação que causa a ausência total ou parcial do cérebro) e risco à saúde e de morte comprovado para a gestante. Ao mesmo tempo, outras situações devem ser discutidas e decididas pela sociedade, como ocorreu em relação às gestações ocasionadas por estupros, hoje passíveis de aborto legalizado.

Interessante trabalho conjunto da Universidade de Brasília e da Universidade Federal do Rio de Janeiro aponta que 70% das mulheres que abortam no Brasil são escolarizadas, têm entre 20 e 29 anos, no mínimo um filho e vivem em relação estável. Portanto, esses resultados estão em desacordo com a tese de que a maioria dos procedimentos ilegais para interromper a gestação refere-se a mulheres da parcela menos favorecida da população, sem acesso a informação.

Por sua vez, embora defenda a autonomia da mulher para realizar o aborto, a ONG Católicas pelo Direito de Decidir encomendou pesquisa ao Ibope mostrando, entre outros dados, que 59% dos entrevistados discordam do aborto em qualquer caso e 47% discordam da condenação de mulheres que abortam por problemas financeiros, medo de perder o emprego e abandono do parceiro. Foram ouvidos 2.002 católicos em 140 cidades, no mês de novembro de 2010.

Vale lembrar que a autonomia da mulher sobre seu corpo, termo citado pelo Conselho Federal de Medicina em sua recente divulgação, primeiramente possibilita a ela utilizar métodos contraceptivos, o que é difundido em nosso país por meio da oferta de pílulas anticoncepcionais no programa Farmácia Popular e de campanhas de distribuição de preservativos, para citar alguns exemplos. Já a decisão de abortar, ainda que somente até o terceiro mês de gravidez, não envolve apenas a mãe, mas em especial a criança. Trata-se do direito à vida.

Também é questionável o estabelecimento de um limite como 12 semanas. Muitos de nós se perguntam qual a diferença entre um feto de 12, 13 ou 40 semanas. Outros vão além, inquirindo sobre o que diferencia um bebê em gestação de outro que já nasceu, tendo em vista que todos os nossos sentidos se desenvolvem dentro do útero materno, assim como nossas primeiras percepções.

O argumento de que a medida – liberação do aborto em gestações de até 12 semanas – evitaria as graves consequências dos procedimentos clandestinos é insuficiente para justificá-la. Este é um desafio permeado por diversos determinantes sociais, que precisa ser enfrentado pela sociedade, mas não pode ser reduzido à decisão simplista de permitir a eliminação de vidas de maneira irrestrita. O respeito à vida deve sempre nortear este debate.

Segundo o Ministério da Saúde, o Brasil possui 138 serviços de interrupção legal da gravidez e está sendo reforçado o acolhimento, por equipes multidisciplinares, de pacientes que se submeteram a práticas inseguras de aborto. Pretende-se avançar, ainda, no planejamento familiar. Medicamentos orais e injetáveis de contracepção, e DIUs (Dispositivos Intra-Uterinos) são distribuídos gratuitamente, enquanto o serviço público também oferece laqueadura de trompas e vasectomia nos casos indicados. Ações como estas têm de ser reforçadas continuamente.

No processo de reforma do Código Penal, em trâmite no Congresso Nacional, esperamos que sejam preservados os pontos de vista de todos os médicos brasileiros quanto a este tema. Os parlamentares e juristas que se debruçam sobre a questão devem oferecer oportunidades equânimes para que os profissionais de medicina se expressem em suas diferentes visões. É importante que o debate tenha participação efetiva de todos os médicos, associações de especialidades médicas e outras entidades representativas, juntamente dos demais setores da sociedade. Somente assim poderemos enriquecer as variadas argumentações, levando a uma reflexão madura e pautada nos aspectos científicos, éticos, religiosos, culturais e sociais, como deve ser em uma democracia como a nossa.

Florisval Meinão, presidente da Associação Paulista de Medicina, e Florentino Cardoso, presidente da Associação Médica Brasileira

Vida e aborto

(Transcrito do jornal oVale – Artigo do Dr. Alvaro Machuca – Secretário de Saúde de Saõ José dos Campos
IDEIAS
April 5, 2013 – 04:01

Vida e aborto

O processo da vida na fecundação, não é só um momento onde duas células altamente especializadas, extraordinariamente dotadas e teleologicamente estruturadas e programadas, chamadas gametas: o óvulo e o espermatozóides, dão origem a uma nova vida, que se chama zigoto. Uma nova vida, diferente, autônoma e com fluxo de energia própria.
Mesmo antes da nidação (fixação do zigoto na parede uterina), esse novo ser já possui uma identidade genética própria, com autonomia biológica e uma capacidade de diferenciação ilimitada e uma perfeita interação com o organismo materno.
A própria leitura do DNA identifica de forma inequívoca que qualquer célula de nosso organismo é capaz de retratar com precisão um ser humano na sua total complexidade, visto ser único e irrepetível. A clonagem verificada em animais mostra que apenas uma célula matricial pode representar o ser da qual ela é extraída, na sua totalidade. As informações genéticas presentes em cada célula dão essa resposta com absoluta clareza.
Cientificamente, a partir do momento da fecundação, o embrião se desenvolve com autonomia e segurança durante todo o período da gravidez, sem nenhuma interferência externa, pois subsiste pelos nutrientes que chegam pelo cordão umbilical aconchegado e protegido pelo útero materno. Ele não faz parte do corpo da mãe, e qualquer tentativa de retirá-lo não passa de um crime covarde e que merece criminalização. A mulher tem todo o direito de decidir sobre o seu próprio corpo e não de uma vida indefesa que ela acolhe em seu ventre.
No site do Conselho Regional de Medicina, http://www.cremesp.org.br, entre “missão, visão e valores” está postado o juramento de Hipócrates e no texto se lê: “a ninguém darei por comprazer, nem remédio mortal nem um conselho que induza a perda. Do mesmo modo não darei a nenhuma mulher uma substancia abortiva”.
É a preservação de vidas que merece nosso respeito, proteção e amparo. Distorções e manipulações de dados estatísticos criam expectativas falsas que o aborto é uma questão de saúde publica. A fome, a miséria, a falta de saneamento e de educação também deveriam estar incluídas no quesito saúde pública, pois também matam e há soluções: melhor educação, melhor distribuição da riqueza e melhor saúde.
Quando vemos o presidente do CFM (Conselho Federal de Medicina) dizendo: “somos a favor da vida, mas queremos respeitar a autonomia da mulher que, até a 12ª. semana, já tomou a decisão de interrupção da gravidez”, sentimos profunda incoerência com os preceitos éticos e à vida que propomos promover, manter e prolongar, independentemente de “valores unilaterais” como tempo de gravidez, opções pessoais ou sociais.
O direito e a inviolabilidade à vida são garantidos pelo artigo 5º da nossa Constituição, sobretudo quando o nascituro encontra-se vivo, indefeso e à mercê de agressões por quem deveria defendê-lo.
As justificativas para que haja descriminalização do aborto são inúmeras e não se sustentam. A vida nascente precisa ter todas as chances para que se viabilize e se desenvolva. A sociedade brasileira, já reprovou a legalização do aborto na sua grande maioria, porque não escutá-la? A cultura da morte não terá espaço entre as pessoas que tem respeito e amam a vida.
Pilatos lavou as mãos e permitiu que atrocidades acontecessem com um inocente. Será que não está na hora de unirmos nossas mãos e darmos à sociedade o que ela realmente mais precisa: AMOR.

Será possível manter todos os leitores vivos até os 90 anos de idade?

Questão de Vida e Morte – O Governo Pode Decidir Quem Vai Morrer?

Será possível manter todos os leitores vivos até os 90 anos de idade, talvez até 120, com os avanços da Medicina?

Trocaremos o coração, o fígado, o rim e tiraremos o que for preciso para eliminar o câncer. Teremos remédios potentes que irão suplementar nossa produção mais escassa de insulina e outros hormônios vitais.

A má notícia é que tudo isto custará dinheiro.

Quanto mais dinheiro você gastar na sua saúde, mais tempo irá viver.

Cálculo muito simples de se fazer, mas uma questão filosófica dramática que todos terão de resolver no futuro.

Todos os brasileiros deveriam saber o desespero que é ficar doente numa fila de um hospital público para marcar operação para daqui quatro meses, simplesmente porque o Estado brasileiro está quebrado e mal administrado.

Todos nós já recebemos e-mails de famílias desesperadas para arrecadar 100.000 dólares para mandar um filho fazer um transplante de fígado, em Houston.

Imaginem o desespero do leitor saber que agora é a vida do seu filho, esposa ou pai que depende somente de 20.000, 40.000 ou 100.000 reais, que infelizmente você não economizou quando as vacas eram gordas.

Num país como o Brasil onde a saúde é regida por valores sociais, onde é o Estado que cuida dela, como ela lidará com aqueles que querem viver até os 90 anos?

Ela será justa? Colocará quem em primeiro lugar?

O Ministro da Saúde, além de todas as pressões que ele já sofre, terá agora o poder de vida ou morte sobre os indivíduos.

Poder maior do que o de Nero.

De certa forma, este favoritismo e atendimento especial às custas do contribuinte já ocorre de forma velada, onde alguns políticos privilegiados se beneficiam.

Mas nos próximos 10 anos, o que estou escrevendo hoje ficará cada vez mais óbvio e transparente. E, uma Saúde Pública nos moldes atuais será uma triagem diária de vida e morte por parte do Estado e aqueles que detêm o poder.

Por isto, a desestatização da Saúde Pública será algo moralmente necessário.

Não podemos dar ao Estado o direito de decidir quem vai viver e quem vai morrer. Com o nosso dinheiro, ainda por cima!

E não serão os neoliberais que irão exigir isto. Serão a extrema esquerda e a esquerda, que por serem Éticas e Responsáveis não irão querer para si a decisão de vida e morte para seus contribuintes.

A desestatização não significa a entrega de hospitais para o setor eficiente, mas simplesmente a entrega da decisão de saúde para o indivíduo, para que o próprio cidadão tenha de decidir quanto gastar em saúde e quando estabelecer um basta nos custos de preservação da vida.

Conheço uma família onde o pai não deixou instruções para a família de quando puxar o tubo no caso de um acidente com ele, e 100% do patrimônio familiar foi gasto em médicos na vã tentativa de salvá-lo.

Difícil problema ético e filosófico que estes avanços da Medicina vão nos obrigar a enfrentar.

Ou será que esta decisão deva ser tomada pelo governante, ponderando os custos médicos versus os impostos futuros que o paciente poderá ainda proporcionar?

Por ser uma decisão de foro íntimo, é a família que terá que tomar estas decisões, não o Estado.

Individualizando a questão da saúde, ficando cada vez mais claro que vida depende cada vez mais de poupança e reservas mantidas justamente para este fim, algumas fantásticas mudanças irão acontecer.

Passaremos a uma Medicina preventiva, infinitamente mais barata, ao invés de uma Medicina curativa, intervencionista e cara.

Se o Estado cuida de nossa saúde, curando todas as nossas doenças, por que parar de fumar, fazer exercícios e regime?

Se o indivíduo cuidará da sua saúde, o que fazer com todo o aparato montado de Saúde Pública?

Ela se concentraria naquilo que somente o Estado pode fazer – campanhas de vacinação obrigatória, saneamento de focos epidêmicos, pesquisa médica de doenças raras e tropicais, promoção de congressos na área de Medicina preventiva – já que nenhuma indústria de remédios subsidia este tipo de congresso.

Saúde Pública tem muitos adeptos, defensores, ativistas e propagandistas.

Saúde Pessoal tem muitos detratores, inimigos e sabotadores.

Porém, ambas terão de refletir nos próximos anos a dura questão filosófica: Quem decide em última instância sobre quanto tempo cada um pretende viver?

Stephen Kanitz in Família Acima de Tudo

Será possível manter todos os leitores vivos até os 90 anos de idade, talvez até 120, com os avanços da Medicina?

via blog.kanitz.com.br