Arquivo mensal: maio 2015

APM se posiciona a respeito da ausência de pediatra na Sala de Parto

A Associação Paulista de Medicina e seu Departamento Científico de Pediatria enviaram a contribuição abaixo à Consulta Pública nº 08 – Proposta de elaboração das diretrizes de atenção à gestante: a operação cesariana, que possibilita a substituição de pediatras por outros médicos, ou mesmo enfermeiros, em partos cesarianas cuja gestação não apresente problemas. Lançada em 24 de abril, a proposta receberia sugestões até esta segunda-feira, 25 de maio, mas teve o prazo prorrogado por mais 10 dias. 

São Paulo, 25 de maio de 2015.
À Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS – Ministério da Saúde,  
Em relação ao Capítulo 5 – Cuidado do Recém-Nascido (peculiaridades da operação cesariana), Diretrizes sobre a Cesariana, no questionamento “Um profissional de saúde treinado em reanimação neonatal deve estar presente na sala de parto para recepcionar o recém-nascido? Precisa ser o pediatra? Tipo de anestesia influencia em qual profissional deve estar presente?” (página 62), segue a contribuição abaixo.
Diante dos objetivos do documento em consulta pública e da Portaria 371/2014 do Ministério da Saúde:
– Objetivos do documento em consulta pública: “tem como finalidades principais avaliar e sintetizar a informação científica em relação às práticas mais comuns na atenção à cesariana programada, de modo a fornecer subsídios e orientação a todos os envolvidos no cuidado, no intuito de promover e proteger a saúde e o bem-estar da mulher e da criança” (página 19);
– Portaria 371/2014 do Ministério da Saúde: “O atendimento ao recém-nascido, no momento do nascimento em estabelecimentos de saúde que realizam partos, consiste na assistência por profissional capacitado, médico (preferencialmente pediatra ou neonatologista) ou profissional de enfermagem (preferencialmente enfermeiro obstetra ou neonatal)” (1º artigo, parágrafo único). “É capacitado em reanimação neonatal o médico ou profissional de enfermagem, que tenha realizado treinamento teórico-prático, conforme Nota Técnica SAS/MS 16 de 2014” (artigo 3º). 
O Programa de Reanimação Neonatal da Sociedade Brasileira de Pediatria entende que assistência ao recém-nascido na sala de parto seja realizada pelo melhor profissional capacitado, ou seja, o pediatra treinado em todos os procedimentos de reanimação neonatal, de acordo com as evidências científicas abaixo relacionadas.
A operação cesariana, por si só, determina um aumento da dificuldade da transição cardiocirculatória e respiratória da vida intrauterina para a extrauterina. A literatura científica mostra que há necessidade aumentada de aplicação de ventilação com pressão positiva em neonatos a termo, de 37 a 41 semanas, nascidos por cesarianas eletivas com anestesia regional, em comparação aos nascidos por parto vaginal.
• Dentre 902 gestantes submetidas à cesárea eletiva sob anestesia regional entre 1975 e 1983 em Winnipeg (Canadá), a presença de Apgar de primeiro minuto de 0-4 foi de 2% e a frequência de intubação traqueal, 1,7% (Ong et al, 1989).
• Em um hospital secundário e outro terciário na Carolina do Norte, EUA, dentre 11.702 conceptos de mulheres sem complicações na gravidez, com parto cesariano eletivo, comparados com nascidos a termo de parto vaginal, apresentaram maior probabilidade de apresentar com Apgar de 1 minuto de 0-3 e necessitar de oxigenoterapia após admissão na unidade neonatal (4.9% vs. 1,4%) (Annibale et al, 1995).
• Em Anchorage (Alaska, EUA), em um estudo caso-controle realizado entre 1993 e 1995, foram analisadas 381 cesárias eletivas por cesárea anterior e 834 partos vaginais em conceptos com 37-42 semanas de gestação única, apresentação cefálica, sem complicações maternas ou fetais. A frequência de ventilação com balão e máscara foi de 2,.3% nos nascidos de parto cesárea vs. 1,7% nos de parto vaginal. A necessidade de manobras de reanimação foi 1,9 (IC95% 1,4-2,6) vezes maior nos nascidos por cesariana (Jacob & Pfenninger, 1997).
• Na Tasmânia (Austrália), entre 1980 e 1989, foram analisados 2.408 cesáreas eletivas com anestesia regional e 32.742 partos vaginais em conceptos com idade gestacional =37 semanas e peso ao nascer =2500g. A intubação traqueal foi realizada em 2,8% dos nascidos por cesárea vs. 0,3% dos nascidos por parto vaginal, com risco 1,8 vezes maior do procedimento nos nascidos via cesárea. O Apgar de 0-3 no primeiro minuto foi de 5,3% quando o parto foi cesárea vs. 1,2% quando o mesmo foi vaginal (Parsons et al, 1998). 
• Em Los Angeles (Califórnia, EUA), entre 1995 e 1997, foram estudados 419 nascidos a termo de parto cesárea, provenientes de gestações sem complicações e com ausência de sofrimento fetal no período antenatal. Desses, 49% precisaram de alguma forma ativa de intervenção na sala de parto, dentre oxigênio inalatório, ventilação com balão e máscara e intubação; mas, não é possível identificar quantos precisaram de ventilação com balão e máscara ou com cânula traqueal (Posen et al, 2000).
• Em Sydney (Austrália), coorte hospitalar avaliada entre 1990 e 2002 com 3.119 cesáreas eletivas com anestesia regional e 21.547 partos vaginais, ambos em gestações únicas de conceptos a termo sem sofrimento fetal, houve necessidade de reanimação em 7,8% dos nascidos por cesárea vs. 4,2% dos nascidos por parto vaginal. A reanimação com intubação e/ou massagem cardíaca foi necessária, respectivamente, em 0,3% e 0,2%. O Apgar de primeiro minuto de 0-5 foi similar para ambos os grupos (Gordon et al, 2005). 
• Na Tasmânia (Austrália), entre 1998 e 2003, foram analisadas 2.620 cesáreas eletivas com anestesia regional e 21.733 partos vaginais em conceptos com idade gestacional =37 semanas de gestações únicas. A necessidade de ventilação com pressão positiva com balão e máscara foi de 5,1% dos nascidos por cesárea vs. 3,8% dos nascidos por parto vaginal, com risco 1,34 (IC95% 1,12-1,60) vezes maior da aplicação do procedimento nos nascidos via vaginal. A frequência de Apgar de 0-3 no primeiro minuto foi menor nos nascidos por via vaginal (Atherton et al, 2006).
• Estudo prospectivo nacional realizado em 35 maternidades públicas de 20 capitais brasileiras comparou a assistência ao nascer de 6.929 recém-nascidos a termo (37-41 semanas) de apresentação cefálica sem anomalias congênitas: 2.087 nascidos de parto cesárea não-urgente sob anestesia regional versus 4.842 nascidos de parto vaginal não instrumental. Necessitaram de ventilação com balão e máscara para iniciar a respiração: 4,7% nascidos de cesárea não-urgente e 3,3% nascidos de parto vaginal; e de ventilação por intubação traqueal: 0,3% nascidos de cesárea e 0,4% nascidos de parto vaginal. Nascer de operação cesariana não urgente aumenta o risco em 42% (IC95%: 7-89%) da necessidade de ventilação com balão e máscara em relação ao parto vaginal em recém-nascidos de termo (De Almeida et al, 2010).   
• Em Adana (Turquia) foram avaliados, durante seis meses de 2011, 545 nascidos de 35 a 41 semanas por cesárea eletiva. A necessidade de ventilação com pressão positiva nesse grupo foi de 4,2%. No entanto, a inclusão de prematuros tardios e de partos com anestesia geral não permitem qualquer conclusão a respeito da necessidade do procedimento em nascidos a termo de gestação única por operação cesariana eletiva com anestesia regional (Ozlu et al, 2012). 
Observa-se, portanto, que em cesáreas eletivas em mulheres com gestação única, sem complicações, com apresentação cefálica, submetidas à anestesia regional, a necessidade ventilação com pressão positiva com balão e máscara no recém-nascido a termo gira ao redor de 2-5% e a de intubação traqueal com ou sem massagem cardíaca se situa por volta de 0,5%. Vale lembrar que a avaliação da vitalidade ao nascer pelo Boletim de Apgar não expressa necessariamente a condição de nascimento, uma vez que a ventilação com pressão positiva, quando necessária, deve ser iniciada nos primeiros 60 segundos depois do nascimento (Kattwinkel et al, 2010). O risco de morte ou morbidade aumenta em 16% a cada 30 segundos de demora para iniciar a ventilação com pressão positiva até o 6º minuto após o nascimento, independentemente do peso ao nascer, da idade gestacional ou de complicações na gravidez ou no parto (Ersdal et al, 2012).  
No contexto acima, cerca de um em cada 20 nascidos a termo de cesárea eletiva com anestesia regional necessitam de ventilação com pressão positiva com balão e máscara. A ventilação com pressão positiva é o procedimento mais importante da reanimação neonatal (Kattwinkel, 2011). No entanto, a ventilação com balão e máscara não é um procedimento simples, havendo dificuldade do profissional que reanima o recém-nascido se assegurar de que o volume corrente oferecido ao paciente está adequado, pois, são frequentes escapes de gás de grande magnitude entre a face e a máscara, além do que as obstruções de vias aéreas são comuns nessa faixa etária (Wood & Morley 2013). O profissional de saúde deve ser capaz de detectar e corrigir essas falhas de modo rápido, estando ciente que se tal correção não for eficaz, a intubação traqueal está indicada (Katwinkel, 2011; Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012). A indicação da intubação traqueal e a sua execução, no Brasil, são atos médicos. 
Dessa maneira, o Programa de Reanimação Neonatal Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que a assistência ao recém-nascido na sala de parto seja realizada pelo melhor profissional capacitado, ou seja, o pediatra treinado em todos os procedimentos de reanimação neonatal. A SBP entende que, nos locais distantes dos grandes centros, em que a presença do pediatra não é possível, o recém-nascido tem o direito ao melhor atendimento disponível por outro profissional habilitado em ventilação com balão e máscara, cuja atenção esteja voltada exclusivamente para o mesmo (documento disponível em: http://www.sbp.com.br/pdfs/PRES037-12EncaposicionamDCNeo-MinistroSaude.pdf).
Referências:
Annibale DJ, Hulsey TC, Wagner CL, Southgate WM. Comparative neonatal morbidity of abdominal and vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:862-7. 
Atherton N, Parsons SJ, Mansfield P. Attendance of paediatricians at elective Caesarean sections performed under regional anaesthesia: is it warranted? J Paediatr Child Health. 2006;42:332-6. 
de Almeida MF, Guinsburg R, da Costa JO, Anchieta LM, Freire LM, Campos D Jr. Non-urgent caesarean delivery increases the need for ventilation at birth in term newborn infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010;95:F326-30.
Ersdal HL, Mduma E, Svensen E, Perlman JM. Early initiation of basic resuscitation interventions including face mask ventilation may reduce birth asphyxia related mortality in low-income countries: a prospective descriptive observational study. Resuscitation. 2012;83:869-73.
Gordon A, McKechnie EJ, Jeffery H. Pediatric presence at cesarean section: justified or not? Am J Obstet Gynecol. 2005;193:599-605. 
Jacob J, Pfenninger J. Cesarean deliveries: when is a pediatrician necessary? Obstet Gynecol. 1997;89:217-20. 
Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, Colby C, Fairchild K, Gallagher J, et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122 (18 Suppl 3):S909-19
Kattwinkel J. Textbook of neonatal resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics/American Heart Association; 2011.
Ong BY, Cohen MM, Palahniuk RJ. Anesthesia for cesarean section–effects on neonates. Anesth Analg. 1989;68:270-5. 
Ozlu F, Yapicioglu H, Ulu B, Buyukkurt S, Unlugenc H. Do all deliveries with elective caesarean section need paediatrician attendance? J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25:2766-8.
Parsons SJ, Sonneveld S, Nolan T. Is a paediatrician needed at all caesarean sections? J Paediatr Child Health. 1998;34:241-4.
Posen R, Friedlich P, Chan L, Miller D. Relationship between fetal monitoring and resuscitative needs: fetal distress versus routine cesarean deliveries. J Perinatol. 2000;20:101-4.
Sociedade Brasileira de Pediatria. Reanimação neonatal: diretrizes para profissionais de saúde. 1ª ed. Rio de Janeiro: SBP; 2012.
Wood FE, Morley CJ. Face mask ventilation–the dos and don’ts. Semin Fetal Neonatal Med. 2013;18:344-51.

Maria Fernanda B de Almeida e Ruth Guinsburg
Coordenação do Programa de Reanimação Neonatal 
Sociedade Brasileira de Pediatria
E-mail: reanimacao@sbp.com.br
 

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APM condena proposta do MS de tirar pediatra do acompanhamento ao parto

Se aprovada, proposta permitirá substituir pediatra por outro especialista ou enfermeiro
O Ministério da Saúde lançou, em 24 de abril, consulta pública, que discutirá a obrigatoriedade de um médico pediatra acompanhar partos cesáreas. A intenção do MS é possibilitar a substituição do especialista por outro médico ou mesmo enfermeiro. O prazo para recebimento de sugestões termina em 25 de maio, e se aprovada, a medida valerá para todas as maternidades do país.
A proposta teria sido formulada com participação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) do SUS, e se aplicaria apenas nos casos em que a gestação não apresente problemas. Pediatra e diretor adjunto de Defesa Profissional da Associação Paulista de Medicina e da Sociedade Paulista de Pediatria, Marun David Cury, faz severas críticas à proposta.
“O pediatra na sala de parto é uma conquista de mais de 30 anos e tirá-lo é privar os recém-nascidos desse direito. No parto, podem ocorrer inúmeros imprevistos e sem a experiência de um pediatra, os bebês ficarão vulneráveis. Se a criança nascer com Hipóxia neonatal (diminuição ou ausência de oxigênio), por exemplo, sofrerá muito, e com risco de graves e irreversíveis consequências, como complicações neurológicas. Devemos ainda considerar a estrutura dos hospitais públicos e a enorme demanda diária nesses locais. Como não ter um pediatra em todos os partos?”
A Sociedade Brasileira de Pediatria e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia enviaram ofício para o Ministério da Saúde, repudiando a proposta. Para alguns especialistas, conseguir aprovar a medida seria uma manobra do Ministério para maquiar uma solução ao problema da falta de pediatras na rede pública.

Lewandowski defende conciliação e mediação para litígios de planos de saúde

19 de maio de 2015, 20h38

Por Sérgio Rodas
Nos últimos anos, a chamada “judicialização da saúde” cresceu exponencialmente, abarrotando os já congestionados tribunais brasileiros.Para reverter esse cenário, é preciso investir em medidas alternativas de resolução de conflitos, como conciliação, mediação. Essa é a opinião dos palestrantes do 1º Congresso Jurídico – Judicialização da Saúde no Brasil, promovido pela Associação Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge). O evento ocorreu nessa segunda-feira (18/5) em São Paulo.
Para o presidente do Supremo Tribunal Federal e do Conselho Nacional de Justiça, Ricardo Lewandowski, questões relativas a direitos disponíveis não precisam chegar ao Judiciário, e podem ser resolvidas pela própria sociedade. De acordo com o ministro, controvérsias decorrentes de contratos de planos de saúde podem ser solucionadas por meios alternativos: “Uma dúvida contratual, em vez de sobrecarregar um juízo, poderia ser resolvida por uma forma conciliatória ou através de uma mediação. Os contratos de saúde são muito complexos, e podem, eventualmente, passar por uma discussão entre as partes antes de serem discutidos judicialmente”.
A conselheira do CNJ Deborah Ciocci afirmou que o ideal seria que os Tribunais de Justiça do país seguissem os exemplos de Minas Gerais e Rio de Janeiro e implementassem núcleos específicos para conciliação e mediação entre operadoras de planos de saúde e segurados. Além disso, a conselheira recomendou que os consumidores busquem ajuda para solução de seu problemas na Agência Nacional de Saúde antes de moverem ações. Segundo ela, o órgão resolve 80% dos litígios.
O presidente da Abramge, Cyro Alves de Britto Filho, ressaltou o acordo firmado pela entidade com o TJ-SP, que prevê a criação do Núcleo de Apoio Técnico e de Mediação. O órgão irá analisar pedidos de concessão de liminares para fornecimento de medicamentos e tratamentos na rede privada, propor soluções amigáveis aos autores da ação, além de oferecer aos magistrados informações técnicas da área de saúde.  
A ministra da Saúde em exercício, Ana Paula Menezes, apoia esses centros, formados por médicos e farmacêuticos que auxiliam os juízes em questões relacionadas à saúde. Conforme explicou, isso acelera o julgamento das ações. Por isso, o ministério está incentivando a criação de núcleos semelhantes nas universidades.

Para Lewandowski, conflitos de saúde podem ser resolvidos fora do Judiciário.

Fellipe Sampaio/SCO/STF

Jornada da Saúde

Em seu segundo evento do dia na capital paulista, na 2ª Jornada de Direito da Saúde, Lewandowski afirmou que, ao proferir decisões judiciais que asseguram tratamento aos pacientes das redes pública e privada de saúde, os juízes apenas cumprem a Constituição Federal . O ministro disse que compreende as preocupações dos gestores da área com os custos oriundos do número cada vez maior de determinações judiciais relacionadas à saúde, mas reiterou que o Poder Judiciário não pode fugir das obrigações constitucionais.
As decisões da Justiça atendem aos mais diversos pedidos, que vão do fornecimento de medicamentos à garantia de atendimento em consultas médicas ou de ter acesso a leitos em hospitais. Apesar de afirmar que o Judiciário não pode dar às costas para essas demandas, Lewandowski defendeu o diálogo entre todos os envolvidos no fenômeno da judicialização da saúde.
A 2ª Jornada de Direito da Saúde continua nesta terça-feira (19/5), na sede do Tribunal de Justiça de São Paulo. Promovida pelo CNJ, o evento busca revisar e aprovar enunciados interpretativos com informações técnicas destinadas a subsidiar os juízes na hora de julgar casos relacionados ao direito à saúde. No evento, também são divulgadas práticas de gestão que têm garantido a efetivação do direito dos pacientes em diferentes unidades da federação, para sejam replicadas por todo o país. Com informações da assessoria de imprensa do CNJ.

Consultor Jurídico 19/05/2015

Com exceção de casos de terrorismo, o uso de aviões comerciais de passageiros como instrumento de suicídio é raro.

Com exceção de casos de terrorismo, o uso de aviões comerciais de passageiros como instrumento de suicídio é raro. Até hoje são conhecidos apenas três casos, incluindo o incidente do voo 4U9525 da Germawings

Leia Nota Explicativa do CREMESP sobre este acidente que chocou o mundo

Consulta a R$ 130,60

A Comissão Estadual de Negociação com os planos de saúde, composta pela Associação Paulista de Medicina, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo e Sindicato dos Médicos de São Paulo, com apoio da Academia de Medicina de São Paulo e sociedades de especialidades, se reuniu com mais três operadoras para apresentar as reivindicações da categoria para 2015 na última quarta-feira, 29 de abril.
 
No primeiro encontro, a Comissão se reuniu com a Amil, com participação do diretor adjunto de Defesa Profissional da APM, Marun David Cury, do Secretário de Relações Sindicais e Associativas do Simesp, Otelo Chino Jr., e dos representantes da operadora, Regina Duarte e Leandro Figueira. Além de Marun Cury e Otelo Chino Jr., participaram das outras duas reuniões Marcio Arantes e Egídio Rodrigues, representando a Gama; e Ocimar Pérsico Manha, da SulAmérica.
 
Durante os três encontros, foi apresentado o pleito dos médicos, definido em Assembleia no Simesp em 9 de março, o que inclui valor de consultas de R$ 130,60, considerando o IGP-M para a base de cálculo das perdas acumuladas nos últimos anos; e Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) como referencial mínimo para reajustes dos procedimentos.
 
A Comissão Estadual de Negociação com os planos de saúde continuará se reunindo com outras operadoras nos próximos dias e voltará a ter encontros com as empresas a partir do segundo semestre, prazo médio para a análise das reivindicações.

Leia o jornal do Médico On Line

O Jornal do Médico traz entre outras matérias o editorial do Dr. David Souza Lima sobre conflito de interesses na profissão médica, uma corajosa abordagem sobre as relações entre médicos e a indústria.

O ultimo artigo sobre Marketing Médico do Dr. Sérgio dos Passos Ramos e os assuntos mais atuais sobre a APM São José dos Campos

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